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医疗保险

 

1医疗保险的享受条件

    职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇,断缴之后重新开始计算,于再次缴纳社保的次月开始享受医疗保险;

     退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限男满30年女满25年。 未达到最低缴费年限的,应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数,一次性补足所差月份的基本医疗保险费,并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。

    职工自用人单位缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员自连续缴纳基本医疗保险费的第7个月起,享受基本医疗保险待遇。原在用人单位工作,已连续缴纳基本医疗保险费满6个月的,在解除、终止劳动关系或领取失业保险金期满后3个月内以灵活就业人员身份参加基本医疗保险的,自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

2医疗保险报销范围

 

(一)住院费用
(二)门诊规定病种医疗费用
(三)普通门诊医疗费用

3医保卡办理

 

 

选择在照相馆照相:
 A.参保职工携带本人身份证以及单位社保登记证号前去照相馆照相。
(1)人民摄影部

    地址:朝山街35号电话:86021168   市区内乘坐36、128、K55路公交车在朝山街南口下车。

(2)枫香树图片社

    地址:和平路16号电话:86336208   市区内乘坐31、102、119路到燕子山路下车。

(3)济南飞跃长城摄影部

    地址:经四路232号(大观园北门西50米)电话:87062189  市区内乘坐3、4、5、7、13、15、18、29、33、35、43、67、77、101、104、K51、K58、K59、K92路等多路公交车到大观园下车。

 

4职工基本医疗门诊规定病种目录

 

 

一、Ⅰ类病种
(一)恶性肿瘤的治疗
(二)慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗
(三)器官移植患者的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植)
(四)精神病
二、Ⅱ类病种
(五)慢性病毒性肝炎
(六)肝硬化
(七)再生障碍性贫血
(八)结核病
(九)系统性红斑狼疮
(十)血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)
(十一)慢性肾衰竭(非尿毒症期)
三、Ⅲ类病种
(十二)糖尿病(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十三)高血压(有心、脑、肾、眼并发症之一)
(十四)肺心病(并发右心衰竭)
(十五)冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)
(十六)脑出血、脑梗塞、脑栓塞(并发后遗症)
(十七)慢性心力衰竭
(十八)风湿性疾病(风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎)
(十九)间质性肺疾病
(二十)重症肌无力
(二十一)癫痫
(二十二)帕金森氏病及综合征
(二十三)多发性硬化

 

5【政策解答】

 

 

 (一)医保个人账户金额由哪几部分组成 ?

    1、职工个人缴纳的基本医疗保险费;
    2、按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;
    3、个人帐户存储额的利息;
    4、依法纳入个人帐户的其它资金。

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按照什么标准划入个人账户 ?

    1、不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户;

    2、35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;

    3、45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;

    4、不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户;

    5、70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。

(三)个人帐户的支付项目: 

    1、门诊、急诊的医疗费用;

    2、到定点零售药店购药的费用;

    3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

    4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付

(四)门规住院标准

    1. 参保人(不含退休人员)在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的住院和门诊规定病种医疗费用,按照以下规定负担:
       A.起付标准以上、10000元以下部分,统筹基金负担85%,个人负担15%
       B.10000元以上至最高支付限额部分,统筹基金负担88%,个人负担12%
     2. 退休人员的统筹基金负担比例比上款负担比例提高三个百分点,个人负担比例降低三个百分点。建国前老工人的 统筹基金负担比例较退休人员的负担比例提高五个百分点,个人负担比例降低五个百分点。
     3. 参保人经定点三级甲等综合医院或市级以上专科医院同意转往外地住院治疗的、临时在外地患急症住院治疗的、异地安置或长驻外地人员由长期备案的定点医院转往其他医院住院治疗的,统筹基金负担比例降低十个百分点,个人负担比例提高十个百分点。
     4. 参保人在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费用,统筹基金和个人负担比例由市社会保险行政部门另行制定。

(五)普通门诊就医政策

    1、普通门诊起付标准

    在一个医疗年度内(每年的一月一日至十二月三十一日为一个医疗年度),参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准,起付标准只负担一次,按医疗机构级别分别确定:市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构1200元;二级及一级定点医疗机构700元;定点社区卫生服务机构400元。

    2、普通门诊最高支付额度

    在一个医疗年度内,统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为1600元。超过的部分,由大额医疗费救助金解决,最高支付限额为800元。

举例:一位病人在市三级医院普通门诊就医花费10000元如何报销;其中:起付标准由个人承担,扣除1200,剩余8800元;统筹基金负担8800*35%=3080按1600支付,大额救助基金负担800元,最后个人承担7600,统筹承担2400。3、    2、普通门诊支付比例

    在一个医疗年度内,参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用,在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的,由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担:

    (一)在市三级定点医疗机构的, 统筹基金负担35%,个人负担65%;
    (二)在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担55%,个人负担45%;
    (三)在定点社区卫生服务机构的,统筹基金负担60%,个人负担40%。
    由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
    3、建国前老工人统筹金负担比例较本条第一款和第二款同段提高5个百分点,个人负担比例降低5个百分点。

    4、普通门诊享受条件

    (1)参保人应当自愿选择一家普通门诊统筹定点医疗机构,并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。参保人未选择普通门诊统筹定点医疗机构并与之签订协议的,不享受普通门诊统筹医疗待遇。
    (2)普通门诊统筹定点医疗机构确定后,一般在一个医疗年度内不得变更。
    (3)参保人拟选择的门诊规定病种和普通门诊定点医疗机构为同一级别的,应当选择同一家(门诊规定病种定点医疗机构为专科医院的除外)。
    (4)参保人在非门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用,统筹金不予支付。

    5、普通门诊转诊

    (1)参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的,由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续,发生的转诊医疗费用由个人垫付,经定点社区卫生服务机构审核后,按普通门诊统筹规定予以结算。
    (2)转诊医疗费用按照转入定点医疗机构统筹支付待遇结算。转入定点医疗机构为省(部)三级的,起付标准按照市三级定点医疗机构执行,统筹金支付比例较市三级定点医疗机构降低5个百分点,个人负担比例相应提高5个百分点。

    6、普通门诊急诊

    参保人在定点医疗机构发生的急诊医疗费用,经定点医疗机构医疗保险管理部门审核后,纳入普通门诊统筹结算;参保人在非定点医疗机构发生的急诊医疗费用,统筹金不予支付。

    参保人急诊抢救无效死亡发生的医疗费用、急诊留观转住院留观期间发生的医疗费用和门诊规定病种参保人急诊治疗已核定病种疾病的医疗费用,不纳入普通门诊统筹支付范围。

    7、异地安置和长期驻外人员

    异地安置和长驻外地参保人员的管理单位(含用人单位、街道办事处(镇政府)人力资源和社会保障服务机构等有责为参保人办理社会保险相关手续的单位,下同)应当为其办理普通门诊统筹异地备案手续。备案后,参保人在居住地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊医疗费用,由个人先行垫付,报销手续由管理单位携带上一医疗年度门诊病历、处方、有效费用单据、费用清单等门诊医疗费用材料到社会保险经办机构办理。

    8、结算
    参保人在门诊统筹定点医疗机构诊疗,凭个人社会保障卡结算个人负担部分;

(六)失业期间就医政策

    失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不再缴纳,失业人员在失业期间正常享受医保。

(七)工伤期间就医政策

    工伤保险参保人因工伤康复住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行,但不收取起付标准。

(八)生育期间就医政策

    生育保险参保人因生育相关疾病住院期间发生的职工基本医疗保险支付范围内的医疗费用,按照住院规定执行。因生育合并症发生手术费用的,只报销手术费用,不收取起付标准。

(九)长期驻外就医政策

    长驻外地工作人员和异地安置退休人员,可以在长驻地选择定点医疗机构进行诊疗,由其管理单位持长驻地居住证或户籍证明复印件、异地人员备案表、所选择的外地医疗机构名单到社会保险经办机构备案。所选择的外地医疗机构原则上一年之内不得更换。

    上述人员的备案信息发生变化时,应及时办理备案变更手续。在非备案的医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

    长驻外地工作人员的个人账户金,自备案的次月起,由社会保险经办机构记入社会保障卡金融账户区。

    长驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用,由管理单位凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单到社会保险经办机构报销。

    长驻外地工作人员和异地安置退休人员所选择的外地医疗机构属于异地联网即时结算医疗机构的,参保人住院时应当先向社会保险经办机构备案,方可办理住院手续;出院时医疗费用即时结算;不属于异地联网即时结算医疗机构的,医疗费用先由参保人垫付,出院后由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细等材料及时到社会保险经办机构报销。

    长驻外地工作人员和异地安置退休人员经所选择的外地医疗机构同意,转往其他医疗机构住院治疗的,按照异地转诊转院的有关规定执行。

    参保人临时在外地突发急症住院治疗的,只能报销其中一所医疗机构的医疗费,如出现多所医疗机构的医疗费单据,必须附有相应转诊证明。参保人入院后须及时告知管理单位,由管理单位于参保人入院后五个工作日内书面告知社会保险经办机构。医疗费用先由参保人垫付。出院后,由管理单位凭有效费用单据、病历首页复印件、医嘱单复印件、汇总费用明细、出入院记录复印件、相关检查检验单复印件等材料及时到社会保险经办机构报销。

    无特殊原因不按规定书面报告社会保险经办机构或者经审核不属于急症住院的,统筹基金不予支付其医疗费用。

    参保人在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

    参保人被单位派驻境外的,应当照常缴纳基本医疗保险费。其个人账户计入额,单位缴费部分按50%划入个人账户,个人缴费全部计入个人账户。

    凡在外地发生的医疗费用,在执行起付标准时,按照国家评定的医疗机构等级确定,未确定等级的,按照我市二级医疗机构的标准执行。

(十)无医保卡就医政策

    单位职工缴纳医疗保险缴费的次月起可享受基本医疗保险待遇,若单位参保人没有医保卡而需住院治疗的,需要携带身份证和医院开具的住院票到济南市社会保险事业局二楼大厅城镇职工医疗保险处办理无卡住院备案手续后方可住院。

 

 

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